Arzt hält ein Klemmbrett in der Hand und liest
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Arztbriefe schreiben: Wissenswertes, Anleitung und Tipps

Im Studium oft vergessen, im Arbeitsalltag unbeliebt: Der Arztbrief. Erinnern Sie sich kurz an Ihre Seminare und Fortbildungen zurück: Wahrscheinlich wurde kaum Zeit damit verbracht, Arztbriefe schreiben zu lernen. Besonders junge Assistenzärzte müssen aber regelmäßig in ihrem Job Arztbriefe erstellen, um Klarheit und Überblick über die Anamnese, Medikationen und weitere Aspekte eines Patienten zu geben.

Immer häufiger werden Stimmen von Hausärzten lauter, die die Qualität der Arztbriefe bemängeln: Unverständliche Formulierungen und Abkürzungen sowie unzutreffende Angaben erschweren die adäquate Weiterbehandlung des Patienten. In diesem Beitrag zeigen wir Ihnen, wie Sie einen Arztbrief optimal gestalten, damit Ihre Patienten weiterhin gut versorgt und Ihre Kollegen und Kolleginnen qualitative Arbeit leisten können.

Welche Funktion haben Arztbriefe?

Arztbriefe - auch Entlassungsbriefe - genannt, werden nach der stationären Behandlung eines Patienten sowie nach dem Besuch eines Facharztes geschrieben. Dieses Dokument wird bei der folgenden Überweisung an den nächsten behandelten Arzt weitergeleitet und hat das Ziel, über den Verlauf des Aufenthalts sowie alle Befunde und Medikationen aufzuklären. Diese Informationen sind für anknüpfende Behandlungen von großer Bedeutung, um Fehler bei Diagnosen und Therapieempfehlungen zu vermeiden.

Beim Verfassen eines Arztbriefes sollten Sie unbedingt auf die Angabe korrekter Daten achten: Sollte es nämlich aufgrund eines mangelhaften Arztbriefes zu gravierenden Fehlern in der Folgebehandlung kommen, haften Sie als Verfasserin oder Verfasser dafür.

Wie schreibt man einen guten Arztbrief?

Nachdem wir betont haben, wie wichtig ein guter Arztbrief ist, stellt sich die Frage: Wie schreibe ich einen Arztbrief? Die Länge des Dokuments ist von der Komplexität der jeweiligen Behandlung und Situation abhängig – entscheidend ist letztlich die Korrektheit, Vollständigkeit und Relevanz der angegebenen Informationen. Zusätzlich sollten alle weiteren behandelnden Ärzte in der Lage sein, den Arztbrief zu verstehen. Wenn Sie einen Arztbrief schreiben, sind Formulierungen für die Verständlichkeit ausschlaggebend. Achten Sie darauf,

  • sich klar und unmissverständlich auszudrücken,
  • lediglich gängige Abkürzungen zu verwenden,
  • irrelevante Informationen auszulassen,
  • sowie Empfehlungen zum weiteren Verlauf der Behandlung nicht als Anweisung zu formulieren!

Häufige Fehlerquellen beim Schreiben von Arztbriefen

     Laut Medscape sollen bereits 95,9 % der Hausärzte missverständliche Arztbriefe bekommen haben. Wiederkehrende Fehlerquellen sind dabei:

  • unverständliche Abkürzungen und
  • komplizierte sowie doppeldeutige Sätze

88 % der Hausärzte gehen sogar davon aus, dass solche mangelhaften Arztbriefe zu Behandlungsfehlern führen können. Grund dafür ist oft der Personalmangel in Kliniken und der enorme Zeitdruck. Spezielle Softwares können Sie allerdings dabei unterstützten, Arztbriefe zu schreiben: Zwei Software-Beispiele dafür sind der Arztbrief-Assistent CMD® von dentaconcept oder die Textbausteinverwaltung texManager.

Wie ist der Aufbau eines Arztbriefes?

Offiziell gibt es keine Regeln für die Struktur eines Arztbriefes. Dennoch müssen spezielle Abschnitte enthalten sein, um die Qualität des Informationsgehalts sicherzustellen. Die folgende Anleitung soll Ihnen dabei helfen, einen Arztbrief zu schreiben:

 

  • Einleitung: In der Einleitung müssen zunächst der Absender und Empfänger des Arztbriefes sowie der zu behandelnde Patient identifiziert werden. Wenn Sie einen Arztbrief verfassen, müssen Sie deutlich machen, wer das Dokument zu welchem Zeitpunkt erstellt hat und wer die Verantwortung trägt. Gleichzeitig sollten Sie relevante Patientendaten wie den Namen, Wohnort, das Geburtsdatum und die Behandlungsdauer inkludieren.

 

  • Diagnose: In diesem Abschnitt sollten Sie mit der Hauptdiagnose des Patienten beginnen – die weiteren Nebendiagnosen sortieren Sie anschließend nach Relevanz. Sie kennen es wahrscheinlich selbst: Im Klinikalltag bleibt oft nur wenig Zeit, weswegen die Informationen kurz und prägnant dargestellt werden müssen. Hier könnten Sie außerdem mögliche Komplikationen, Operationen und chronische Erkrankungen

 

  • Anamnese: Erstellen Sie einen Arztbrief, ist auch der Abschnitt der Anamnese sehr wichtig. Darin verschriftlichen Sie, mit welchen Symptomen der Patient im Krankenhaus aufgenommen wurde und in welchem Allgemeinzustand er sich befand. In diesem Abschnitt haben Sie außerdem die Möglichkeit, die Vorgeschichte zu schildern und über relevante Medikamente, Allergien oder weitere Umstände wie die Sucht-, Familien- und Sozialanamnese zu berichten.

 

  • Befunde: Hier halten Sie stichwortartig Ihre Befunde fest, die vom Allgemeinzustand bis hin zu wichtigen Vitalparametern wie der Herzfrequenz, der Sauerstoffsättigung und dem Blutzucker reichen. Weitere relevante Laborwerte zu den Organen wie dem Herz, der Lunge oder dem Bewegungsapparat gehören ebenfalls zu den Befunden.

 

  • Verlauf: In den vorherigen Abschnitten sollten persönliche Kommentare und Interpretationen ausgelassen werden. Jetzt können Sie darauf eingehen, wie es dem Patienten während der Behandlung ging, ob es Komplikationen gab und letztlich Empfehlungen für den weiteren Verlauf aussprechen. Haben Sie Vermutungen zu Zusammenhängen zwischen Symptomen und Diagnosen, können Sie diese ebenfalls in diesem Abschnitt erläutern.

 

  • Entlassungsmedikation: Damit der nächste Arzt die Behandlung erfolgreich weiterführen kann, müssen Informationen zu der Entlassungsmedikation Dabei sollten Sie beachten, dass jedes Medikament eine Indikation braucht und Sie darüber hinaus auf den Wirkstoff, Dosis, Einnahmeschema und -dauer eingehen sollten.

 

  • Empfehlungen: Hier fassen Sie alle vorangegangenen Empfehlungen noch einmal prägnant zusammen, ergänzen aber keine neuen Hinweise. Dieser Abschnitt soll alle Empfehlungen zum weiteren Prozedere gebündelt darstellen.

 

  • Abschluss: Sie beenden den Arztbrief mit Ihrem Namen und Ihrer Unterschrift und ergänzen gegebenenfalls die Ihrer beteiligten Kollegen.

 

Epikrise: Die Epikrise wird nicht in jedem Arztbrief dargestellt, ist aber besonders bei umfangreicheren Dokumenten hilfreich. In der Epikrise fassen Sie die wichtigsten Punkte des Arztbriefs erneut zusammen.

Ärztin überreicht Patient einen Arztbrief
Stokkete/shutterstock.com

Welche Anhänge gehören in den Arztbrief?

Haben Sie einen ausführlichen Arztbrief geschrieben, bietet es sich an, diesen mit einem ergänzenden Anhang auszustatten. Mögliche Anlagen wären beispielsweise Befunde zur Anamnese, Laborwerte oder weitere Beobachtungen aus dem Therapieverlauf. Um sich Zeit zu sparen, entscheiden sich aber viele Ärzte dazu, diese Befunde erst auf Anfrage zu senden.

Beim Georg Thieme Verlag finden Sie ein hilfreiches Muster, um einen vollständigen Arztbrief zu schreiben. Wenn Sie zum ersten Mal einen Arztbrief verfassen, ist diese Vorlage ein guter Einstieg, um die einzelnen Abschnitte besser zu verstehen.

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